soins reçus à l'étranger. NOTICE. Cet imprimé permet à votre caisse d'assurance maladie d'apprécier vos droits au remboursement pour des soins dispensés à . Vous avez besoin de soins médicaux durant vos vacances à l'étranger ?. Hors d'Europe, ils peuvent être remboursés par l'Assurance Maladie sous. Soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré(e) » Formulaire - PDF, 1.66 . Formulaire 12267*04 : Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré.